Cek Dulu, Operasi Ini Tak Ditanggung BPJS

JAKARTA - BPJS Kesehatan telah menjadi penopang penting bagi masyarakat Indonesia dalam memperoleh layanan kesehatan yang terjangkau dan merata. Namun, meskipun cakupan program ini cukup luas, tidak semua tindakan medis dijamin oleh BPJS. Ada sejumlah prosedur tertentu, termasuk jenis-jenis operasi, yang tidak termasuk dalam pembiayaan program ini.

Pemahaman masyarakat mengenai batasan manfaat BPJS menjadi penting, terutama ketika merencanakan tindakan medis yang memerlukan biaya besar, seperti operasi. Untuk itu, mengenal lebih dalam jenis-jenis operasi yang tidak ditanggung oleh BPJS Kesehatan dapat membantu masyarakat agar lebih siap dan tidak terkejut saat menghadapi situasi tersebut.

Jenis Operasi yang Tidak Dijamin BPJS

Berikut ini adalah lima jenis operasi yang tidak masuk dalam cakupan jaminan BPJS Kesehatan dan perlu diketahui oleh seluruh peserta program.

1. Operasi Akibat Dampak Kecelakaan

Tindakan operasi yang berkaitan dengan cedera akibat kecelakaan, terutama kecelakaan lalu lintas, umumnya tidak ditanggung oleh BPJS Kesehatan. Hal ini dikarenakan tanggungan medis untuk kasus kecelakaan masuk dalam wilayah asuransi lain seperti Jasa Raharja atau tanggung jawab pihak ketiga.

Dengan kata lain, apabila seseorang mengalami kecelakaan dan membutuhkan operasi, biaya tindakan tersebut menjadi tanggungan pihak yang berbeda, tergantung pada kondisi kecelakaan dan tanggung jawab hukumnya. BPJS Kesehatan hanya akan menanggung operasi jika tidak berkaitan dengan klaim asuransi lain.

2. Operasi Kosmetika atau Estetika

Jenis operasi ini termasuk dalam tindakan medis yang tidak memiliki urgensi terhadap kesehatan fisik pasien. Operasi yang bertujuan memperbaiki penampilan seperti operasi hidung, sedot lemak, atau pengencangan kulit tidak termasuk dalam daftar jaminan BPJS, karena dianggap bukan kebutuhan medis mendesak.

Kecuali terdapat indikasi medis tertentu, seperti operasi rekonstruksi wajah akibat luka bakar parah, seluruh bentuk tindakan kosmetik murni harus dibiayai secara mandiri oleh pasien.

3. Operasi Akibat Melukai Diri Sendiri

Tindakan medis yang disebabkan oleh usaha melukai diri sendiri, baik disengaja maupun karena kelalaian pribadi, juga tidak masuk dalam tanggungan BPJS Kesehatan. Misalnya, seseorang yang mengalami luka berat karena tindakan sembrono atau bunuh diri, maka operasi untuk menyembuhkan akibat luka tersebut tidak dapat diklaim melalui BPJS.

Tindakan seperti ini dikategorikan sebagai kondisi non-medis dan berada di luar risiko yang ditanggung dalam sistem jaminan sosial.

4. Operasi pada Rumah Sakit Luar Negeri

Pelayanan BPJS Kesehatan hanya berlaku di dalam negeri dan pada fasilitas yang telah bekerjasama dalam sistem BPJS. Jika seorang peserta memutuskan untuk menjalani operasi di luar negeri, maka seluruh biaya menjadi tanggung jawab pribadi, tanpa bisa diklaim melalui BPJS.

Tidak adanya perjanjian kerja sama antara BPJS dengan rumah sakit internasional menjadi alasan utama pembiayaan tidak dapat dilakukan.

5. Operasi Tidak Sesuai Prosedur BPJS

BPJS Kesehatan menetapkan prosedur administratif ketat dalam pemberian layanan, termasuk untuk tindakan operasi. Apabila peserta menjalani operasi tanpa mengikuti prosedur yang berlaku seperti langsung ke rumah sakit tanpa surat rujukan atau melompati fasilitas kesehatan tingkat pertama maka tindakan tersebut tidak akan ditanggung.

Penting untuk dipahami bahwa sistem BPJS berbasis pada rujukan berjenjang. Pelanggaran terhadap alur ini menyebabkan layanan tidak bisa diklaim, walau jenis tindakan medisnya tergolong ditanggung.

Jenis Operasi yang Ditanggung oleh BPJS

Meskipun terdapat operasi yang tidak dijamin, BPJS Kesehatan tetap menanggung berbagai jenis tindakan medis penting, selama pasien mengikuti prosedur yang benar. Berikut daftar 19 jenis operasi yang masuk dalam cakupan BPJS:

Operasi Jantung

Operasi Caesar

Operasi Kista

Operasi Miom

Operasi Tumor

Operasi Odontektomi (pencabutan gigi bungsu)

Operasi Bedah Mulut

Operasi Usus Buntu

Operasi Batu Empedu

Operasi Mata

Operasi Bedah Vaskuler

Operasi Amandel

Operasi Katarak

Operasi Hernia

Operasi Kanker

Operasi Kelenjar Getah Bening

Operasi Pencabutan Pen

Operasi Penggantian Sendi Lutut

Operasi Timektomi

Jenis-jenis operasi tersebut dapat ditanggung sepenuhnya apabila pasien menjalani proses berobat dari fasilitas kesehatan tingkat pertama, seperti puskesmas atau klinik yang telah terdaftar dalam jaringan BPJS.

Syarat Mengklaim Operasi dengan BPJS

Agar tindakan operasi dapat dibiayai oleh BPJS Kesehatan, ada tiga syarat utama yang wajib dipenuhi:

Kartu Peserta
Peserta wajib membawa Kartu Indonesia Sehat (KIS) atau kartu BPJS Kesehatan sebagai bukti kepesertaan aktif.

Surat Rujukan
Pasien harus mendapatkan surat rujukan dari puskesmas atau fasilitas kesehatan tingkat pertama, sebagai bagian dari sistem berjenjang yang ditetapkan BPJS.

Kartu Pasien Rumah Sakit
Setelah dirujuk ke rumah sakit, pasien wajib mendaftar dan memiliki kartu pasien rumah sakit tempat tindakan akan dilakukan.

Tanpa memenuhi ketiga syarat tersebut, maka proses klaim terhadap operasi akan tertolak, sekalipun operasi tersebut termasuk dalam daftar yang dijamin.

Pentingnya Memahami Cakupan BPJS

Bagi peserta BPJS, memahami batasan jaminan menjadi hal yang sangat penting agar tidak timbul beban biaya tambahan secara tiba-tiba. Ketidaktahuan terhadap prosedur maupun jenis tindakan yang ditanggung sering kali menyebabkan peserta harus menanggung sendiri biaya besar, yang seharusnya dapat dihindari jika mengikuti alur yang benar.

Informasi seperti ini perlu terus disosialisasikan agar masyarakat mendapatkan manfaat maksimal dari program BPJS Kesehatan. Dengan pemahaman yang tepat, pelayanan kesehatan tidak hanya menjadi lebih murah, tetapi juga lebih efektif dan efisien dalam pelaksanaannya.